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一起食物中毒案件引发行政处罚的启示

发布时间：2022-05-17 19:13:57 作者:佚名 来源: 广西壮族自治区市场监督管理局

　　

　　预防和控制食物中毒事故一直是市场监管部门最基本和最重要的工作任务和目标之一。出现食物中毒后如何处置对维护群众身体健康，消除社会影响，维持社会稳定更是具有重要意义。本文旨在通过一起食物中毒事故处置分析，对如何有效控制事态发展，化解舆情危机，解决定性困难，避免不必要的行政纠纷等方面进行探索。

　　一、基本案情

　　2019年11月4日晚上22时至11月6日17时，某市几个学校有多名学生出现腹痛、腹泻、呕吐、发热、乏力头晕等症状，分别到就近医院就诊。该事件共有25名病例，病例均得到有效救治，无重症病例和死亡病例，事态得到有效控制。

　　接到报告后，市场监管部门即时展开调查，发现涉事学生身体出现不适前曾进食一款“美味汉堡”。疾控中心也于当天分别对学生患者肛拭子、呕吐物、成品“美味汉堡”及其原料小麦粉等样本进行检测，检测项目有沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等。

　　检测发现55份样本中有13份患者肛拭子、1份患者呕吐物,1份患者呕吐物、1份原材料(面粉)中检出血清型别相同的沙门氏菌。疾控中心对15份沙门氏菌阳性菌株进行脉冲场凝胶电泳(PFGE)分子生物学分型，PFGE图谱显示同源性达到100%，属于高度同源。医院采集涉事学生的血、粪便等进行检测，结果显示白细胞明显升高，粪便沙门氏菌培养阳性。而且涉事学生身体出现不适前的72小时内均有进食以上“美味汉堡”。疾控中心为此出具《调查报告》，该报告的诊断结论为：综合现场流行病学、食品卫生学调查、临床表现及实验室检测结果，判定该起事件为一起因进食受到沙门氏菌污染的“美味汉堡”引起的食源性疾病暴发事件。

　　市场监管部门对该事件依法立案调查，调查发现虽然成品“美味汉堡”未能检出沙门氏菌。但生产剩余的原材料面粉中却检出与患者肛拭子检出同源性达100%的肠炎沙门氏菌；进一步调查发现“美味汉堡”的生产过程分初加工和二次加工，初加工主要是混合原料鸡蛋面料等，然后是“美味汉堡”的二次加工，先是蒸熟汉堡皮及馅料鸡腿，然后待冷却后进行馅料包夹和密封包装。另外操作员工分工不明确，有串岗情形，操作不规范，还有交叉加工情形等，如有些操作员工在搅拌成型间、发酵间、烘烤间、冷却间、包装间整个生产过程中均有参与食品操作。因此，案件承办人认定该事件是当事人进行生产加工时因操作不当导致食品受肠炎沙门氏菌交叉污染的原因造成的。

　　当事人属生产含有致病性微生物沙门氏菌的食品的行为，违反了《食品安全法》第三十四条第（二）项的规定。依据《食品安全法》第一百二十四条第一款第（一）项的规定应予行政处罚，最终给予¥80000.00的罚款。

　　根据《食品安全法》第一百二十四条的规定 ，作出¥80000.00的罚款是依据涉案违法生产经营食品的货值金额确定，但上述案情陈述中，未涉及到违法生产经营食品的货值金额。

　　《食品安全法》第一百二十四条 违反本法规定，有下列情形之一，尚不构成犯罪的，由县级以上人民政府食品安全监督管理部门没收违法所得和违法生产经营的食品、食品添加剂，并可以没收用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品；违法生产经营的食品、食品添加剂货值金额不足一万元的，并处五万元以上十万元以下罚款；货值金额一万元以上的，并处货值金额十倍以上二十倍以下罚款；情节严重的，吊销许可证：

　　（一）生产经营致病性微生物，农药残留、兽药残留、生物毒素、重金属等污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品、食品添加剂；

　　 

　　二、焦点分析

　　这是一起食物中毒案件，但由于缺乏有力的直接证据，引发办案部门各持观点不一，其中有两种观点：一种观点认为由于成品“美味汉堡”未检出致病性微生物，而且“美味汉堡”是经过烘培步骤的，沙门氏菌一般都会被杀灭的了，另外假如成品被污染，一批300个，基本销售完，而现在只有20多人出现症状，缺乏关联性依据，而认定该起事件为一起因进食受到沙门氏菌污染的“美味汉堡”引起的食源性疾病暴发事件不成立；但根据疾控中心出具的《调查报告》，在1份处于开封使用状态的原材料(面粉)中检出血清型别相同的沙门氏菌，证实当事人使用含有致病性微生物沙门氏菌的食品原料(面粉)，这里有直接相关联的证据，可依据这点进行查办，即违反了《食品安全法》第五十条有关食品生产者不得采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料的相关规定，依据第一百二十五条进行处罚。

　　第二种观点认为虽说成品“美味汉堡”未检出致病性微生物，但制作该成品“美味汉堡”所用的原材料(面粉)检出血清型别相同的沙门氏菌，且对15份沙门氏菌阳性菌株进行脉冲场凝胶电泳(PFGE)分子生物学分型，PFGE图谱显示同源性达到100%，属于高度同源。其次加工过程的最后一步是冷却后常温下加工完成，很可能被沙门氏菌污染。第三是一部人由于个体差异，身体强弱因素等原因可能吃了被沙门氏菌污染的食品也不一定出现症状。第四，可能只是部分食品被污染。所以很可能出现部分发病的情况，因此可认定当事人就是使用受沙门氏菌污染的原材料(面粉)生产成品“美味汉堡”而导致食物中毒事故。根据《食品安全法》第三十四条第（二）项关于禁止生产致病性微生物超过食品安全标准限量的食品的规定，应依据《食品安全法》第一百二十四条第一款第（一）项的规定应予行政处罚。

　　根据以上案情分析，最终意见采取第二种观点，一是疾控中心《调查报告》中的鉴定意见可以作为处罚的依据；二是抽样时由于被沙门氏菌污染的成品“美味汉堡”可能已全部买完，另外抽样只是个样，不可能完全覆盖，很可能受沙门氏菌污染的成品“美味汉堡”未被抽到，但源头却指向受沙门氏菌污染的原材料(面粉)。因此可推定当事人生产了受沙门氏菌污染的成品“美味汉堡”；三是既然食物中毒事故已发生，且社会关注度高，最终要回应社会关切，妥善处理后续事宜。处理时应以事实为依据，以法律为准绳为原则，根据案件实际，实事求是做出结论和处理，减少执法人员履职风险，而以当事人生产受沙门氏菌污染的成品“美味汉堡”进行处理最为恰当，根据以上《调查报告》和其它证据也足以证实此违法行为存在。

　　三、案件启示

　　纵观该案的发生、调查、处罚全程，虽然最终完满解决了这起事故，但也暴露出在处理突发事件和执法办案中还存在一些不足。有几点经验值得总结：

　　一是采样针对性不强。从抽检的55份样本检测结果来看，有13份患者肛拭子、1份患者呕吐物、1份原材料(面粉)中检出血清型别相同的沙门氏菌。疾控中心对15份沙门氏菌阳性菌株进行脉冲场凝胶电泳(PFGE)分子生物学分型，PFGE图谱显示同源性达到100%，属于高度同源。但成品“美味汉堡”并未检出致病性微生物。查阅当时采样的成品“美味汉堡”是2019年11月4日和5日生产的。而涉事学生于2019年11月4日就有出现腹痛、腹泻、呕吐、发热、乏力头晕等症状的，按食物中毒的规律，结合中毒的潜伏期，涉事学生很可能吃了2019年11月3日甚至更早之前生产的成品“美味汉堡”，然而并没有抽到这些批次的食品。所以导致检不出。

　　二是调查取证方向容易偏离。大多数行政处罚案件思路一般较直观，所要拿的证据也相对固定，只要拿完这几种证据，证据链就可闭合，违法事实也就可以认定并进行处罚。然而此案件相对复杂，按常规思维办理，很难打开局面。如该案中成品“美味汉堡”未检出致病性微生物，而且“美味汉堡”是经过烘培步骤的，沙门氏菌一般都会被杀灭的了，而认定该起事件为一起因进食受到沙门氏菌污染的“美味汉堡”引起的食源性疾病暴发事件就会出现矛盾，甚至让人感觉滑稽可笑。所以我们能否打破固守思维，换一个思路去分析这个案件是关键，虽说成品“美味汉堡”未检出致病性微生物，但制作该成品“美味汉堡”所用的原材料(面粉)检出与病人肛拭子、呕吐物血清型别相同的沙门氏菌，这就说明病人中毒的原因是由该沙门氏菌引起，源头指向受沙门氏菌污染的原材料(面粉)，而最终的载体就是成品“美味汉堡”，但为什么抽检的成品“美味汉堡”未检出致病性微生物。有两种可能，第一种是抽样时未抽中被上述沙门氏菌污染的那批；第二种可能是受沙门氏菌污染的成品“美味汉堡”不是整批，而是部分，所以即使抽中了那批，但由于是个样随机抽检，不能完全覆盖，很可能受沙门氏菌污染的成品“美味汉堡”也未被抽到。因此出现现有的结果，其原因很可能是加工过程中交叉污染所致。

　　根据以上分析，我们应该调整思路，明确调查方向，确定调查重点。首先要了解成品“美味汉堡”整个加工过程，其过程分初加工和二次加工，初加工主要是搅拌混合原料鸡蛋面料等，第二步是“美味汉堡”的二次加工，先是烘培蒸熟汉堡面料及馅料鸡腿，然后待冷却后手工拦腰切开面包，放入馅料鸡腿，最后进行密封包装。这个过程都是通过手工操作完成；其次针对员工操作进行调查，调查发现操作员工分工不明确，有串岗情形，操作不规范，还有交叉加工情形等，如有些操作员工在搅拌成型间、发酵间、烘烤间、冷却间、包装间整个生产过程中均有参与食品加工操作。虽说整个加工过程有烘培加热过程，沙门氏菌也很可能被杀灭，但烘培蒸熟的汉堡面料及馅料鸡腿，还要待冷却后将馅料鸡腿放入汉堡面包夹层当中并进行密封包装，此后不再进行加热等，该过程很可能受肠炎沙门氏菌交叉污染。由此可推定加工时因操作不当导致产品受肠炎沙门氏菌交叉污染。

　　三是违法产品货值金额的计算。由于没法认定哪批成品“美味汉堡”受污染，是整批还是部分都不明确，因此货值金额及违法所得难以核算。但对于以上违法行为依据《中华人民共和国食品安全法》第一百二十四条第一款第（一）项“违反本法规定，有下列情形之一，尚不构成犯罪的，由县级以上人民政府食品安全监督管理部门没收违法所得和违法生产经营的食品、食品添加剂，并可以没收用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品；违法生产经营的食品、食品添加剂货值金额不足一万元的，并处五万元以上十万元以下罚款；货值金额一万元以上的，并处货值金额十倍以上二十倍以下罚款；情节严重的，吊销许可证：（一）生产经营致病性微生物，农药残留、兽药残留、生物毒素、重金属等污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品、食品添加剂……”的规定进行行政处罚。里面规定货值金额不足一万元的，并处五万元以上十万元以下罚款。根据厂家提供的生产台账和销售票据，当事人生产一批300个，3.50元/只，因此不管当事人生产的哪一批或部分受污染，加上原料其总货值金额均不足一万元，适用处罚幅度五万元以上十万元以下罚款。

　　四是舆情防控处置能力欠缺。11月6日，对于以上事件一基层监管所发布一则紧急通知，称某公司生产的“美味汉堡”引起食物中毒事件，请各食品经营户做好相关工作。这则通知被拍照上传至网络，经转发上传微信群、朋友圈等互动空间，迅速发酵，同时也引起家长、媒体等多方注意。第二天，一场突发的学生疑似食物中毒事件立刻成为舆论焦点，并演化成了舆情危机。

　　本来该事件涉及病例不多，仅有25例，多数病例出现症状较轻，只有3名相对较重。该事件出现以后，各部门已有序开展调查和处置，也针对舆情进行了监控，并要求内部做好舆情管控工作，按道理该事件不难处理。可最终在内部出现了问题，由一基层所引起，间接发布了该起尚未能定性为食品中毒事故的事件，虽说其出发点是好的，但其意识不强，对于未经确认的事情胡乱发布。一发布就引起轩然大波，令监管部门始料不及，对后面处置趋于被动，更多精力花费在如何平息舆论上。

　　这件事的发生让我们反思。出现疑似食品安全事故，第一时间除了处置外，首要管控好舆情。不可否认食品安全问题是中国老百姓口中最重要的话题和最担忧的问题，舆论监督也成为食品监管社会共治的绝佳途径。但舆情的负面影响我们必须得重视，稍有一点闪失，就可能成为广大民众口诛笔伐的对象，成为企业无良经营，违法犯罪的连带责任人，使党和政府的形象与权威都造成难以估量的影响。因此，在当今媒体发达信息畅通时代背景下，食品安全舆情应急处理是一大难点，作为市场监管部门如何应对舆情，应成为食品安全公共事件处理的头等大事。

　　 

　　 

　　               

　　 

　　

　　                      

　　

　　

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原文链接：http://scjdglj.gxzf.gov.cn/zt/yasf/t11322110.shtml
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