政讯通中心

体检结果未告知，保险理赔拿不到？

发布时间：2024-11-02 11:31:47 作者:佚名 来源: 北京市消费者协会

　　导读

　　健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，可以对高额医疗费用提供经济支持，减轻个人和家庭的经济负担。投保后能否顺利理赔，为众多保险消费者所关注。近日，北京市石景山区人民法院审结一起保险合同纠纷案，保险公司以“体检结果未告知”拒绝向被保险人理赔。法院审理后认定保险合同合法有效，双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务，最终判决保险公司向被保险人支付保险金。本案判决结果表明，在保险活动中，投保人、保险人在保险活动中应遵守诚实信用原则，这既是保护保险消费者利益的现实需要，也是保险行业健康发展的重要保障。

　　投保后患重病向保险公司理赔遭拒

　　2021年2月，王女士为其丈夫高先生投保某保险公司重大疾病保险，合同约定保险期限为2021年2月26日至终身，交费期限为10年，保险金额20万元，每月保险费1794.24元等内容。

　　据王女士所述：“2021年2月，保险公司的一位业务员推荐我买保险，我在微信上用同屏互动的方式按照保险业务员的指导进行操作，操作是由我完成的，他指导我点击，当时我爱人高先生在场。”投保过程中，保险公司的业务员告知王女士，如果高先生身体有不适的情况，不要乱说，需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。

　　其间，王女士提及丈夫高先生在2021年1月参加单位的常规体检，保险公司工作人员表示常规体检没问题，并指导王女士完成保险合同的签订。合同签订后，王女士依约交纳了保险费。

　　高先生说：“2021年1月，我参加单位组织的体检，我是教师，当时体检的时间是在放寒假，体检结果要在开学以后，大概二月底、三月初才能拿到，投保的时候我不知道体检结果。”后来，高先生的体检结果显示其有肺部结节。

　　2022年4月，高先生前往医院复查，并于6月进行胸腔镜下肺叶切除术，出院诊断为：右肺下叶恶性肿瘤。

　　2022年7月14日，高先生向保险公司申请理赔。8月12日，保险公司出具《理赔决定书》，注明“因既往投保前胸部CT检查显示右肺下叶微小结节3mm，主动脉壁局部钙化异常史未告知（记载于2021年体检报告），解除保险合同，不退费。拒付保险金（退还出险日期后保费）”。同日，保险公司退还了高先生出险日期后交纳的保费1955.29元。

　　高先生认为，按照保险合同约定，其所患疾病属于保险赔偿范围，故诉至法院，要求保险公司承担保险赔偿责任。

　　“体检结果未告知”能否成为拒赔理由？

　　庭审中，保险公司不同意高先生的诉讼请求，认为高先生的体检结果足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率，投保人不如实回答保险公司的询问，属于故意不履行如实告知义务，被保险人通过他人代为投保规避如实陈述告知义务有违诚信。保险公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　石景山区法院经审理认为，高先生2021年体检报告中注明右肺下叶微小结节影，并附“肺结节并不是疾病的名称，而是一个医学影像术语，是指肺内生理或病理性组织”等文字内容。投保人王女士不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。投保人王女士在为高先生投保时，保险业务员明确提示投保人不要乱说，需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。保险业务员在投保人提及常规体检时，立即回应常规体检没问题，且未对投保人主动提及的常规体检日期及结果等内容进一步具体询问。以上情形足以影响投保人对健康告知内容与体检结果文字表述作出取舍判断，无法排除保险业务员的诱导之嫌，不应由投保人王女士承担不利的法律后果。保险合同应为合法有效，双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务。保险期限内，发生保险事故且属于承保范围，保险公司理应承担保险责任。最终法院判决保险公司向高先生支付保险金20万元。宣判后，双方均未提出上诉，判决已生效。

　　裁判解析

　　未经询问的体检结果不能作为保险公司拒赔理由

　　健康保险可以为因疾病或意外伤害导致的医疗费用提供经济支持，对减轻个人和家庭因高额医疗费用所造成的经济负担起到重要作用。投保后能否顺利理赔，为众多保险消费者所关注。本案系因投保人未告知被保险人体检结果，出险后保险公司以未履行如实告知义务拒绝理赔的保险合同纠纷案件，双方当事人意见相反，涉及的体检结果应否告知问题具有代表性和普遍性。

　　进行健康体检在现代社会具有一定的广泛性，体检结果与需要经过复杂过程方可作出的医学诊断并不相同，而每名社会个体对体检结果的认知和重视程度亦有所差异。保险公司作为专业的保险机构，应当勤勉尽责、及时审慎审核投保人提供的保险标的或者被保险人的有关情况。如其认为体检结果对是否承保有重大影响，通过询问、查询或者要求被保险人到指定医疗机构进行体检等方式均可获取相关信息，不应在承保时为实现拓展业务揽客目的回避体检结果，甚至在投保人主动提及时也不予理会，在保险事故发生后又归责于投保人未如实告知，拒绝承担保险责任。保险人在承保与理赔中采取不同的审查标准进行判断的做法将导致保险人怠于履行勤勉尽责、及时审慎审查义务，亦与社会主义核心价值观的诚信原则相悖。

　　石景山区法院根据案件情况，从以下方面进行了分析，认定投保人未违反如实告知义务，被告不享有合同解除权，理由如下：

　　一、投保人不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案投保人王女士在为高先生投保时，保险业务员明确提示投保人王女士不要乱说，需要说的是医院过往有确诊过的一些疾病，不确定的东西不要说。结合原告2021年体检报告中“肺结节并不是疾病的名称，而是一个医学影像术语”等文字内容，投保人王女士有理由认为体检结果无需告知，且该未告知的行为符合一般社会公众的通常理解和逻辑判断。投保人在投保过程中不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。

　　二、保险公司未对理赔决定书载明的“右肺下叶微小结节”“主动脉壁局部钙化”进行询问。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案保险业务员在投保人王女士提及常规体检时，立即回应常规体检没问题，且未对投保人主动提及的常规体检的日期及结果等内容进一步具体询问，而保险公司的健康告知内容中亦未发现与其据以解除合同的“右肺下叶微小结节”“主动脉壁局部钙化”相符的表述。如果保险公司认为高先生的体检报告载明的“右肺下叶微小结节”“主动脉壁局部钙化”属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的疾病等健康事项，首先负有证明其已向投保人进行询问的义务。保险公司提供的现有证据不能对此予以佐证。

　　三、保险业务员有诱导投保人不履行如实告知义务之嫌。《中华人民共和国保险法》第一百一十六条规定，保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务等行为。本案保险业务员在指导投保流程时，明确提示投保人王女士不要乱说，需要说的是医院过往有确诊过的一些疾病，不确定的东西不要说。当投保人王女士主动提及高先生的体检事宜时，保险业务员立即作出常规体检没问题的表述。以上情形足以影响投保人王女士对健康告知内容与体检结果文字表述作出取舍判断，无法排除保险业务员的诱导之嫌，不应由投保人王女士承担不利的法律后果。

　　最终法院认定，投保人与保险公司签订的涉案保险合同合法有效，保险事故实际发生于保险期限内且属于承保范围，保险公司理应承担保险责任。

　　作为保护保险消费者的典型案件，本案对投保人履行如实告知义务的认定进行了充分阐述，剖析了被保险人与保险人签订保险合同的目的差异，为定期体检的社会个体在投保过程中履行如实告知义务的界定提供了一个分析样例，对规范投保人与保险人之间的保险合同签订过程，具有指导和借鉴意义。（史立新 邢星）

　　专家点评

　　以诚信原则促进社会公平正义

　　北京市人大代表、北京外国语大学法学院教授 万方

　　诚信原则是社会主义核心价值观的一部分。我国民法典规定“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚信，恪守承诺”。诚信原则作为民法最为重要的基本原则贯穿着民事活动的始终。

　　诚实信用是蕴含价值判断的法律概念，要求权利人顾及他人的利益，以正直的方式行使权利。作为民法的“帝王条款”，我国的诚实信用原则的主要功能体现在以下几个方面：首先是其补充功能，能进一步明确合同的履行方式。本案中，虽然解除合同是保险人的法定权利，但是该权利的行使需基于一定的前提，即“投保人未如实履行告知义务”。当事人订立保险合同时，投保人应当按照保险人的要求履行告知义务。然而，投保人的告知义务之履行需要保险人的协助，例如，因投保人对医疗诊断结果认知和重视程度存在差异，保险人应当以询问等方式向投保人明示需告知信息的范围。在投保人已主动提及相关体检情况的情况之下，不存在未履行如实告知义务的故意或重大过失，该保险合同成立并生效，保险公司应当依据合同的约定承担保险责任。因此，无论保险合同中是否明确约定，保险人均需以询问等方式协助投保人告知与投保相关的重要信息，该行为是投保人依法履行告知义务的重要前提。

　　其次，诚实信用的功能还体现在其限制功能，控制对违反诚实信用之权利的行使。本案中，保险公司业务员在投保人投保之时故意无视其主动提供的体检信息，并要求其“不要乱说”，以上种种行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条禁止“阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务……”的规定。此外，保险人对投保人的信息有审查义务，可通过查询等方式进一步获取被保险人相关信息。此时，保险人在订立保险合同之时未选择对相关信息进行审慎核查，而是等待投保人要求其承担保险责任之时直接行使合同解除权。保险公司不恪守承诺的行为不仅使得其可能免于承担保险责任，还可能因投保人故意不履行告知行为而不予退还保险费。此种行为不仅损害了投保人对保险合同作为健康保障、提供经济支持功能的基本信赖，也破坏了市场正常的经济秩序，有违社会主义公平正义的实现。依据诚实信用原则，应当限制保险公司作为保险人违反诚实信用恶意行使合同解除权的行为。

　　人民法院在本案中通过依法确认投保人不存在未履行如实告知义务的故意或重大过失，确认了该保险合同的有效性，要求保险人按照约定承担保险责任。该判决不仅进一步明确了投保人告知义务的履行标准，合理界定了合同双方的权利义务关系，通过本案也彰显了诚信的价值和违背诚实信用的后果，充分发挥了司法裁判的正向价值指引作用，弘扬了正气，保障和促进了社会公平正义。

原文链接：http://www.bj315.org/xfwq/aldp/202410/t20241029_46005.shtml
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。

上一篇：擅入非旅游区域游玩遇险，谁担责？
下一篇：商家未获同意将消费者拍入商业宣传短视频